Wijziging of afmelding doorgevenDe gegevens van de cliënt Aanhef - Aanhef -MeneerMevrouwAnder First name * Last name * Geboortedatum * Geboortedatum Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Adresgegevens Postcode * Huisnummer * Toevoeging E-mailadres * Kies uw onderwerp Kies uw onderwerp Dienst opzeggen Wijzig uw vaste contactpersoon Wijzig uw contactpersoon voor sociale alarmopvolging Tijdelijke afwezigheid van uw contactpersoon voor sociale alarmopvolging Contract overzetten Wijzig betaalgegevens Wijzig uw vaste contactpersoonHiermee geeft u aan met wie FocusCura contact mag opnemen voor het maken van bezoekafspraken. Effective date mutation Ingangsdatum mutatie Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar20222023 Nieuwe contactgegevens New email for contract New phone number New phone number Wijzig uw contactpersoon voor sociale alarmopvolgingHiermee geeft u aan wie de meldcentrale contact moet opnemen zodra u alarmeert. Mutatie contactpersoon voor sociale opvolging Ingangsdatum mutatie Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar20222023 Contactpersoon 1 Aanhef - Aanhef -MeneerMevrouwAnder Voor en achternaam Telefoonnummer Telefoonnummer E-mail Extra Tijdelijke afwezigheid van uw contactpersoon voor sociale alarmopvolgingHiermee geeft u aan welk contactpersoon tijdelijk niet bereikbaar is voor sociale alarmopvolging. Tijdelijke afwezigheid start date Ingangsdatum Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar202220232024 Tijdelijke afwezigheid end date Einddatum Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar202220232024 Contactpersoon die ik tijdelijk wil afmelden Aanhef - Aanhef -MeneerMevrouwAnder Voor en achternaam Telefoonnummer Telefoonnummer E-mail Gegevens tijdelijke contactpersoon Aanhef - Aanhef -MeneerMevrouwAnder Voor en achternaam Telefoonnummer Telefoonnummer E-mail Als u meer contactpersonen tijdelijk wilt wijzigen kunt u ons een e-mail sturen naar [email protected] Contract overzettenHiermee geeft u aan op wiens naam het contract wordt overgezet. Dit kan alleen indien nieuwe contractant op hetzelfde adres woont. Ingangsdatum mutatie Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar20222023 Van nieuwe contractant Aanhef - Aanhef -MeneerMevrouwAnder Voor en achternaam Geboortedatum Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002 Telefoonnummer E-mailadres IBAN-nummer en naam begunstigde IBAN-nummer Naam begunstigde Huisarts Naam Telefoonnummer Medische bijzonderheden Dienst opzeggen Hiermee annuleert u de FocusCura dienst. Het contract eindigt op de datum dat FocusCura de apparatuur retour ontvangt. Kies hieronder de dienst die u wilt opzeggen: Product cAlarm persoonsalarmering cKey Woningtoegang cAlarm + cKey Reden van opzeggen * Overleden Naar verzorgingshuis Niet meer nodig Andere reden Indien de verdere afhandeling niet door de client wordt gedaan, vult u hieronder de gegevens in van de juiste contactpersoon. Contact naam Email Telefoonnummer Opties retourneren: Zelf retourneren Zelf retourneren U kunt u de personenalarmering zelf retourneren in een goed afgesloten doos. De kosten hiervoor zijn rond de €7,-. In de bevestigingsmail leest u wat er allemaal bijgesloten dient te worden. Retourdoos aanvragen Retourdoos aanvragen Wilt u dat wij u een retourdoos toesturen? Met een retourdoos kunt u kosteloos de personenalarmering retourneren, indien u klant bent geworden na 1 januari 2019. cAlarm different pick up address Retourdoos op een ander adres laten afleveren Initialen Achternaam Postcode Huisnummer Toevoeging Klik hier voor een overzicht van de kosten voor het retourneren van cAlarm. cKey opzeggenWij zullen de apparatuur die bij deze dienst hoort bij u ophalen. Voor het maken van een ophaalafspraak vragen wij u onderstaande contactgegevens in te vullen. Voor en achternaam Telefoonnummer cAlarm en cKey opzeggenWij zullen de apparatuur die bij deze dienst hoort bij u ophalen. Voor het maken van een ophaalafspraak vragen wij u onderstaande contactgegevens in te vullen. Voor en achternaam Telefoonnummer Betaalgegevens Mutatie betaalwijze Ik wil graag mijn rekeningnummer/IBAN wijzigen Ik wil de factuur via automatische incasso gaan betalen Ik wil de factuur via e-mail gaan ontvangen en zelf de betaling doen Ik wil de factuur per post gaan ontvangen en zelf de betaling doen Nieuwe rekeningnummer IBAN nummer en naam begunstigde IBAN nummer Naam begunstigde E-mailadres invullen Ik wil de factuur per post gaan ontvangen en zelf de betaling doen Ik begrijp dat dit 1,99 per factuur kost Your homepage Indienen
Wijziging of afmelding doorgevenDe gegevens van de cliënt Aanhef - Aanhef -MeneerMevrouwAnder First name * Last name * Geboortedatum * Geboortedatum Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Adresgegevens Postcode * Huisnummer * Toevoeging E-mailadres * Kies uw onderwerp Kies uw onderwerp Dienst opzeggen Wijzig uw vaste contactpersoon Wijzig uw contactpersoon voor sociale alarmopvolging Tijdelijke afwezigheid van uw contactpersoon voor sociale alarmopvolging Contract overzetten Wijzig betaalgegevens Wijzig uw vaste contactpersoonHiermee geeft u aan met wie FocusCura contact mag opnemen voor het maken van bezoekafspraken. Effective date mutation Ingangsdatum mutatie Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar20222023 Nieuwe contactgegevens New email for contract New phone number New phone number Wijzig uw contactpersoon voor sociale alarmopvolgingHiermee geeft u aan wie de meldcentrale contact moet opnemen zodra u alarmeert. Mutatie contactpersoon voor sociale opvolging Ingangsdatum mutatie Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar20222023 Contactpersoon 1 Aanhef - Aanhef -MeneerMevrouwAnder Voor en achternaam Telefoonnummer Telefoonnummer E-mail Extra Tijdelijke afwezigheid van uw contactpersoon voor sociale alarmopvolgingHiermee geeft u aan welk contactpersoon tijdelijk niet bereikbaar is voor sociale alarmopvolging. Tijdelijke afwezigheid start date Ingangsdatum Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar202220232024 Tijdelijke afwezigheid end date Einddatum Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar202220232024 Contactpersoon die ik tijdelijk wil afmelden Aanhef - Aanhef -MeneerMevrouwAnder Voor en achternaam Telefoonnummer Telefoonnummer E-mail Gegevens tijdelijke contactpersoon Aanhef - Aanhef -MeneerMevrouwAnder Voor en achternaam Telefoonnummer Telefoonnummer E-mail Als u meer contactpersonen tijdelijk wilt wijzigen kunt u ons een e-mail sturen naar [email protected] Contract overzettenHiermee geeft u aan op wiens naam het contract wordt overgezet. Dit kan alleen indien nieuwe contractant op hetzelfde adres woont. Ingangsdatum mutatie Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar20222023 Van nieuwe contractant Aanhef - Aanhef -MeneerMevrouwAnder Voor en achternaam Geboortedatum Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002 Telefoonnummer E-mailadres IBAN-nummer en naam begunstigde IBAN-nummer Naam begunstigde Huisarts Naam Telefoonnummer Medische bijzonderheden Dienst opzeggen Hiermee annuleert u de FocusCura dienst. Het contract eindigt op de datum dat FocusCura de apparatuur retour ontvangt. Kies hieronder de dienst die u wilt opzeggen: Product cAlarm persoonsalarmering cKey Woningtoegang cAlarm + cKey Reden van opzeggen * Overleden Naar verzorgingshuis Niet meer nodig Andere reden Indien de verdere afhandeling niet door de client wordt gedaan, vult u hieronder de gegevens in van de juiste contactpersoon. Contact naam Email Telefoonnummer Opties retourneren: Zelf retourneren Zelf retourneren U kunt u de personenalarmering zelf retourneren in een goed afgesloten doos. De kosten hiervoor zijn rond de €7,-. In de bevestigingsmail leest u wat er allemaal bijgesloten dient te worden. Retourdoos aanvragen Retourdoos aanvragen Wilt u dat wij u een retourdoos toesturen? Met een retourdoos kunt u kosteloos de personenalarmering retourneren, indien u klant bent geworden na 1 januari 2019. cAlarm different pick up address Retourdoos op een ander adres laten afleveren Initialen Achternaam Postcode Huisnummer Toevoeging Klik hier voor een overzicht van de kosten voor het retourneren van cAlarm. cKey opzeggenWij zullen de apparatuur die bij deze dienst hoort bij u ophalen. Voor het maken van een ophaalafspraak vragen wij u onderstaande contactgegevens in te vullen. Voor en achternaam Telefoonnummer cAlarm en cKey opzeggenWij zullen de apparatuur die bij deze dienst hoort bij u ophalen. Voor het maken van een ophaalafspraak vragen wij u onderstaande contactgegevens in te vullen. Voor en achternaam Telefoonnummer Betaalgegevens Mutatie betaalwijze Ik wil graag mijn rekeningnummer/IBAN wijzigen Ik wil de factuur via automatische incasso gaan betalen Ik wil de factuur via e-mail gaan ontvangen en zelf de betaling doen Ik wil de factuur per post gaan ontvangen en zelf de betaling doen Nieuwe rekeningnummer IBAN nummer en naam begunstigde IBAN nummer Naam begunstigde E-mailadres invullen Ik wil de factuur per post gaan ontvangen en zelf de betaling doen Ik begrijp dat dit 1,99 per factuur kost Your homepage Indienen