Zinnige zorgvernieuwing: what’s the evidence?

19 januari 2018

Een veelgehoorde vraag is of vernieuwing in de zorg, zoals het COPD InBeeld programma of Hartwacht, bewezen is. Niet bepaald onbelangrijk gezien het feit dat er nog zoveel innovaties ‘bovenop’ de huidige zorg terechtkomen en die daardoor de zorg onnodig duur maken. Wat bedoelen we met ‘bewezen’? En welk bewijs is al aanwezig? In dit blog nemen wij (Martine Breteler en Daan Dohmen) u mee.

Het succes van digitale zorg kunnen wij eigenlijk onderverdelen in drie soorten ‘bewijzen’, ook wel het principe van de Triple Aim genoemd. Wellicht een beetje een populaire term, maar in feite betekent het niets anders dan ‘een gezondere populatie’, ‘betere ervaren kwaliteit van zorg’ en 'tegen relatief minder kosten’. Maar welke bewijzen zijn al aanwezig?

1 Gezondere mensen door telemonitoring

Als eerste vorm van bewijs kunnen we kijken naar effecten van digitale zorg zoals die van telemonitoring in de populatie zelf. Kortom, ervaren patiënten minder klachten en/of worden er minder exacerbaties of een verbeterde bloeddruk gemeten? 'Kortom, ervaren patiënten minder klachten en/of worden er minder exacerbaties of een verbeterde bloeddruk gemeten?'

Een eerste quickscan onder wetenschappelijke artikelen laat zien dat er steeds meer bewijs wereldwijd is dat dit inderdaad het geval is. Zo laat onderzoek van cardioloog dr. Milani (Milani et al. Am. J. Med. 2016 ) overtuigend zien dat virtuele zorg bij hypertensie met connected devices een hele verbetering is. Maar liefst 71% van de patiënten met een hoge bloeddruk behaalde het doel om de eigen bloeddruk onder controle te krijgen (met een gemiddelde verbetering van 14/5 mmHg) na drie maanden ten opzichte van 31% bij patiënten die reguliere zorg ontvingen.

Niet alleen bij patiënten met hypertensie, maar ook binnen andere patiëntgroepen zijn aanzienlijke verbeteringen in gezondheid gemeten. Zo laat een van de grootste onderzoeken naar telemonitoring ter wereld (het beroemde ‘Whole System Demonstrator’ programma) van 3230 patiënten met diabetes, COPD of hartfalen veelbelovende resultaten zien. In dit clusterrandomisatie onderzoek was sprake van een significante reductie in het aantal sterfgevallen en het aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp bij patiënten die telemonitoring gebruikten ten opzichte van de controlegroep.

Ook onze eigen projectevaluaties laten bemoedigende resultaten zien. Zo liet een evaluatie onder 77 hartfalen- en COPD-patiënten zien dat 42% van de hartfalenpatiënten minder klachten ervaart, terwijl 69% zich zelfstandiger voelt. Onder COPD-patiënten was dit 28% respectievelijk 52%. Een belangrijke opmerking daarbij is dat deze resultaten worden gerapporteerd bij specifieke patiëntgroepen waarbij de arts of verpleegkundig specialist in feite thuismeten heeft ‘voorgeschreven’.

Een vraag bij deze mooie resultaten is natuurlijk of de verandering niet slechts van tijdelijke aard is. Om resultaat op lange termijn te bereiken, is het dés te belangrijker dat de wens om telemonitoring te blijven gebruiken van de patiënt zelf komt. 

2 De patiënt wil het!

En daarom is misschien wel de belangrijkste en tweede vorm van bewijs de verbetering van de patiëntbeleving of -ervaring. En ja, dit is dan misschien wat meer ‘soft bewijs’ in vergelijking tot doelmatigheid of effectiviteitsstudies. Maar Uber of booking.com hebben toch ook niet wetenschappelijk bewezen dat hun manier van organiseren beter is dan de manier waarop het ‘vroeger’ ging? Het zijn de consumenten die hun dienstverlening meer waarderen en er daarom voor kiezen.

In de gezondheidszorg is deze keuze slechts beperkt. Patiënten zijn afhankelijk van het aanbod en grote verschillen tussen dit aanbod zijn er nog nauwelijks. Dit terwijl we bij ziekenhuizen die telemonitoring al wel inzetten indrukwekkende resultaten zien onder patiënten. Zo laat een evaluatie onder 23 patiënten van het St. Anna Ziekenhuis, Zuidzorg en SGE zien dat 92% betere zorg ervaart. In onze projectevaluatie bij COPD en hartfalen zagen we dat 81% van de hartfalenpatiënten en 68% van de COPD-patiënten betere zorg ervaart.

En ook bij Hartwacht resulteert de eerste effectmeting onder patiënten, die vanwege resistente hypertensie zijn doorverwezen naar de tweedelijnszorg en op afstand begeleid worden, tot een stijging van de kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D-5L), terwijl ook het niveau van zelfmanagement stijgt (gemeten met PAM-13).

'De ervaren kwaliteit van zorg vond 66% van de patiënten verbeterd en de patiënttevredenheid was zelfs ruim 90%' Eigenlijk mogen we door de nog beperkte aantallen in deze evaluaties geen relatie leggen met de wetenschappelijke literatuur, toch zien we ook daar vergelijkbare ervaringen bij patiënten die telemonitoring gebruiken. Een grote studie (Cardozo en Steinberg, Telemed J E Health 2010 ) onder 851 kwetsbare ouderen met COPD, hartfalen, diabetes of hypertensie die net ontslagen zijn uit het ziekenhuis, toont aan dat telemonitoring (combinatie van het dagelijks meten van vitale functies en regelmatig bezoek van een verpleegkundige) juist ook bij ouderen positieve effecten heeft. De ervaren kwaliteit van zorg vond 66% van de patiënten verbeterd en de patiënttevredenheid was zelfs ruim 90%. 

Ook bij dit thema is het goed te beseffen dat de manier waarop thuismeten wordt ingezet (welke specifieke patiëntengroep, welke technologie en welk type interventie) bepalend is voor de uitkomsten. Gedragswetenschappelijk gezien is hier nog veel over te leren. En zeker over de effecten op de langere termijn, aangezien veel studies slechts een beperkte looptijd hebben. Al met al erg interessant!

Uiteraard is wetenschappelijk onderzoek op dit thema belangrijk. Maar, we moeten in onze ogen vooral ook ‘gewoon’ in gesprek gaan met patiënten en naar hun ervaringen blijven luisteren. Het geeft een kick wanneer je direct van patiënten hoort wat deze dienstverlening voor hen betekent. Wetenschappelijk of niet, de winst of rust die een gelukkigere patiënt ervaart in zijn of haar dagelijks leven is immers niet alleen in geld, een klinische uitkomst of getal uit te drukken. 

3 Lagere zorgkosten bij inzet telemonitoring

Het is nog niet zo eenvoudig om te meten of de zorgkosten dalen door gebruik van telemonitoring, aangezien dit vooral te maken heeft met de wijze waarop zorg ‘verrekend’ wordt. De beschikbare wetenschappelijke studies laten echter wel zien dat de inzet van telemonitoring heeft geleid tot onder meer een daling van het aantal exacerbaties bij COPD-patiënten, minder ziekenhuisopnames en een reductie in de totale kosten.

'Bewijs dat de inzet van telemonitoring een positieve financiële impact heeft mag duidelijk zijn' Zo laten de negen studies onderzocht in de systematische review van Seto (Telemed J E Health 2008 ) zien dat de hoeveelheid kosten tussen gebruik van telemonitoring in vergelijking tot reguliere zorg daalde in alle studies, variërend van 1.6% tot 68.3%. Deze kan vooral worden toegeschreven aan de daling in het aantal heropnames. Deze getallen variëren nogal door verschillen in het telemonitoringssysteem dat is gebruikt, de verschillende gehanteerde protocollen en de verschillende ziekenhuizen. Toch, het mag duidelijk zijn dat dit veelbelovend bewijs is dat de inzet van telemonitoring een positieve financiële impact heeft.

De hierboven genoemde daling in zorgconsumptie heeft bovendien nog een veel belangrijker effect. Als we door inzet van telemonitoring dezelfde hoeveelheid patiënten kunnen bedienen met minder arbeid tegen gelijkblijvende of lagere kosten, dan is dat een boost om het almaar stijgende personeelstekort in de zorg aan te kunnen pakken.

We zien dus uit eerste onderzoeksresultaten op deze drie soorten ‘bewijzen’ wel degelijk veelbelovende effecten voor de inzet van telemonitoring. Tegelijkertijd realiseren we ons dat de wetenschappelijke bewijslast nog summier is. Dus werk aan de winkel! 

Dilemma’s bij onderzoek naar eHealth

Inmiddels zijn we al geruime tijd bezig met het opzetten van een generiek onderzoek om op grote schaal over meerdere zorgorganisaties de effectiviteit van telemonitoring voor COPD-patiënten in de tweedelijnszorg te onderzoeken. Het opzetten van het juiste onderzoeksdesign blijkt een hele klus. Al staat de ‘randomized controlled trial’ (RCT) het hoogst op de ladder van evidence, als onderzoeksmethode voor de inzet van telemonitoring blijkt deze toch niet geschikt. En hier zijn meerdere redenen voor te verzinnen.

'Wij vinden het bijna onethisch om patiënten die mee zouden willen doen uit te sluiten'Een telemonitoringstoepassing verandert bijvoorbeeld continu. Zo publiceren onze ontwikkelaars regelmatig een vernieuwde versie van de cVitals-applicatie met verbeteringen voor de patiënt of zorgverlener. Een goede vergelijking van het effect met een controlegroep is dan niet mogelijk.

Bovendien vinden wij het bijna onethisch om patiënten die mee zouden willen doen uit te sluiten, omdat we weten wat het voor hen kan betekenen (ook al zouden we dit als wetenschappers misschien niet hardop mogen zeggen). Randomiseren in wel of geen telemonitoring ontvangen, is dan geen optie.

Geen ‘one size fits all’

Hoe moet het dan wel? Om het wiel niet opnieuw uit te vinden bij het opzetten van een onderzoeksdesign, houden we de literatuur nauwlettend in de gaten. Wat steeds duidelijker wordt, is dat we moeten opletten voor wat we populair ‘one size fits all halleluja’ noemen.

Wat we daarmee bedoelen, is dat telemonitoring een medische interventie is die gericht moet worden ingezet en niet zomaar voor iedere patiënt zinvol is. De beoordeling hiervan door een arts die telemonitoring 'voorschrijft' en de inbedding in het zorgproces is cruciaal.

Literatuur ondersteunt meer en meer bovenstaande gedachte. Zo laat de deze maand in Nature gepubliceerde meta-analyse van 16 hoogwaardige randomized controlled trials zien, dat telemonitoring als generiek middel voor 'elke patiënt' nauwelijks significante verbetering oplevert, terwijl de inzet van telemonitoring op de juiste manier bij specifieke patiëntgroepen heel kansrijk lijkt te zijn (Noah et. al, 2018).

Hoe richten wij ons multi-center onderzoek in?

Zoals gezegd, er bestaat helaas geen ‘one size fits all’ onderzoeksdesign. Door in gesprek te gaan met verschillende zorgprofessionals zien we echter wel in dat er toch een controlegroep nodig is als we bruikbare uitkomsten willen rapporteren. Inmiddels hebben we met collega dr. Joris Jansen en in samenwerking met hoogleraar Data Science & Health Maurits Kaptein een onderzoeksdesign gekozen. Dit design maakt gebruik van een gematchte controlegroep van patiënten die geen telemonitoring gebruiken.

Leren, doen én onderzoek tegelijkertijd

'Juist het leren van continue resultaten die we opdoen is waardevolle informatie' We zullen alle onderzoeksvragen die meer ‘evidence’ moeten geven niet slechts in één onderzoek kunnen behappen. Sowieso willen we niet één groot onderzoek doen, om vervolgens ‘in een koker te leven’ en de resultaten af te wachten alvorens we weer verder kunnen. Nee. Juist het leren van continue resultaten die we opdoen is waardevolle informatie. Deze gerichte aanpak zorgt ervoor dat we geleerde lessen over het implementeren van een eHealth-dienst meteen in de praktijk toe kunnen passen. Leren, doen en onderzoeken tegelijkertijd dus.

Nog meer betekenen voor patiënten

Uiteindelijk willen we natuurlijk dat telemonitoring voor alle patiënten waarvoor dit zinvol is beschikbaar komt als reguliere zorg, inclusief de financiering die daarbij hoort. Want hoe complex onderzoek doen ook is, als we simpelweg luisteren naar de ervaringen van de patiënten in onze projecten, dan realiseren we ons dat we nog zoveel meer voor deze mensen kunnen betekenen. En met de verwachte stijging van het aantal patiënten, zal dat harder nodig zijn dan ooit!

Bronnen
1. Milani, R. V., Lavie, C. J., Bober, R. et al. (2017). Improving Hypertension Control and Patient Engagement Using Digital Tools. The American Journal of Medicine, 130(1), 14-20.
2. Dransfield, M., Wells, M., & Bhatt, S. (2013). Effect of telehealth on use of secondary care and mortality: findings from the Whole System Demonstrator cluster randomised trial.
3. Cardozo, L., & Steinberg, J. (2010). Telemedicine for Recently Discharged Older Patients. Telemedicine and e- Health, 16(1), 49-55.
4. Seto, E. (2008). Cost Comparison Between Telemonitoring and Usual Care of Heart Failure: A Systematic
Review. Telemedicine and e- Health,14(7), 679-686
5. Noah, B., Keller, M.S., Mosadeghi, S., et al. (2018). Impact of remote patient monitoring on clinical outcomes: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Nature partner journals Digital Medicine 1, Article number:2